Анкета донора яйцеклеток Декабрь 25, 2021Анкета Анкета донора яйцеклетокАнкета не принимается без 3 фото *ФИО Дата рождения *Национальность Гражданство *Раса *НегроиднаяМонголоиднаяЕвропеоиднаяКонтактный телефон *Email Ваша страница в соцсетях Адрес (место проживания) Street AddressApt, Suite, Bldg. (optional)CityState / Province / RegionPostal / Zip CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo (Brazzaville)CongoCosta RicaCote d\'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWestern SaharaWestern SamoaYemenZambiaZimbabweCountryТелосложение *худаяполнаяРост *Вес Группа крови *1234Резус-фактор *(+)(-)Занимаетесь спортом? данетКаким спортом? Условия проживания жилплощадь Кто проживает с вами СупругМамаДочьСынДругоеОбразование *ВысшееНезаконченное высшееСредне-специальноеСреднееДругоеПолученная специальность *Место работы, должность Семейное положение *Не замужемЗамужемРазведенаВдоваКоличество браков 0123болееСведения о детях Количество детей, их возраст и пол *Даты рождения детей *Рост и вес детей при рождении *Течение беременности *Срок родов (в акушерских неделях) *Болезни детей послеродов *Путь родоразрешения *Сведения об абортах и выкидышах Аборты, выкидыши, внематочная беременность, кесарево сечение (сколько и когда)Сведения о вредных привычках КурениеАлкогольНаркотикинетСведения о перенесенных венерических заболеваниях Чем болели и когда *Наличие у вас наследственных, хронических заболеваний Наследственные и хронические заболевания *Перенесенные операции Какие операции перенесли и когда *Продолжительность цикла 2728293031другоеПротивозачаточные средства, которые Вы используете в настоящее время презервативыОральные контрацептивыСпиральдругоеРегулярность цикла РегулярныенерегулярныеБыл ли у вас опыт донорства ДаНетДата начала последнего цикла Каким образом до вас дошла информация о суррогатном материнства *ИнтернетЗнакомыеИз клиникидругоеБыл ли у вас опыт суррогатного материнства ДаНетСогласен ли ваш супруг на ваше участие в программе ДаНетДругоеЕсть лилактация? ДанетПричина по которой вы хотите принять участие в программе суррогатного материнствав программе суррогатного материнства *На какой тип отношений с семьей и ребенком вы рассчитываете после окончания программы Что Вы скажете, если ребенок, рожденный Вами в программе «Суррогатное материнство», захочет с Вами встретиться? Что Вы скажете паре, выбравшей Вас в качестве суррогатной мамы, чтобы убедить их в том, что Вы не измените своего решения, после того, как родите их ребенка? На что Вы планируете израсходовать денежную сумму, полученную за участие в программе «Суррогатное материнство»? Регулярность цикла Тип телосложения ТощийполныйНатуральный цвет волос *БлондинкаШатенБрюнетРыжаяСедаяЦвет глаз СинийГолубойСерыйЗелёныйЖёлтыйКарийЧёрныйЧёрныйФорма носа ПрямойскошенныйРазмер обуви 35-36Информация о вашей матери Дата рождения Образование ВысшееOption 2Option 3Судимости ЕстьНетРост Вес Вид деятельности Информация о наследственных и хронических заболеваниях Вредные привычки КурениеАлкогольНаркотикиБез вредных привычекИнформация о вашем отце Дата рождения Тип строения ТощийСудимости естьнетРост Образование ВысшееOption 2Option 3Вес Вид деятельности Вредных привычки Без вредных привычекКурениеалкогольНаркотикиИнформация о наследственных и хронических заболеваниях Я принимаю политику конфиденциальности Причина, по которой вы хотите участвовать в программе был ли у вас какой-либо опыт донорства данетСогласен ли ваш супруг(а) с вашим участием в программе нетдакак до вас дошла информация о донорстве яйцеклеток интернетклиниказнакомыеПрикрепите ваше фото и фото с ребенком *коментарии Согласие на обработку персональных данных *Регистрируясь (авторизуясь), и/или заполняя формы с указанием своих персональных данных на сайте https://surrogacyfree.com/и на всех его поддоменах, пользователь соглашается с настоящим Согласием на обработку персональных данных (далее – Согласие), составленным на основании Политики обработки персональных данных международное агенство сурогатного материнства ISCV «Venus» Действуя свободно, своей волей и в своем интересе, а также подтверждая свою дееспособность, Пользователь дает свое согласие, международное агенство сурогатного материнства ISCV «Venus» юридический адрес 350901 г. Киев, ул. АДРЕС по адресу Addres sin Ukraine . Kiev, PecherskRn., Ul. Mechnikova, 2A Киев, Украина 01001. (далее-Оператор), на обработку своих персональных данных, в том числе сведений, содержащих врачебную тайну, со следующими условиями: 1. Данное Согласие дается на обработку персональных данных как без использования средств автоматизации, так и с их использованием. 2. Согласие дается на обработку следующих персональных данных: Ф. И. О.; дата рождения; номера контактных телефонов; адреса электронной почты; страна проживания , сведения о местоположении; 3. Персональные данные не являются доступными подписчикам ресурса . 4. Цели обработки персональных данных: упрощение процедуры поиска потенциальных биородителей ; оналйн оплата, обработка входящих запросов физических лиц и/или юридических лиц с целью оказания консультирования. 5. Основаниями для обработки персональных данных являются: статья 11 закона Украины «О защите персональных данных»; 6. В ходе обработки с персональными данными будут совершены следующие действия: сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; блокирование; удаление; уничтожение. 7. Персональные данные обрабатываются до момента отзыва физическим лицом согласия на обработку персональных данных, которое может быть направлено в адрес Оператора по почте с уведомлением о прочтении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора. 8. В случае отзыва субъектом персональных данных или его представителем согласия на обработку персональных данных международное агенствосурогатного материнства ISCV «Venus» не предоставляет Пользователю возможность использования Пользователем функциональных возможностей сайта. 9. Настоящее согласие действует все время до момента прекращения обработки персональных данных, указанных в пунктах 7 данного СогласияДаю согласие на обработку персональных данныхНе даю согласие на обработку персональных данныхгонорар $ Дата заполнения анкеты * ГотоваИнструкция для отправки анкеты Заполните все поля. В поле Please enter any two digits * укажите написанную цифру обычно 12 и нажмите кнопку Submit. Все ваша анкета доставлена. Fieldset VerificationPlease enter any two digits *Example: 12This box is for spam protection - please leave it blank: