• 
• ФИО _________ Тел.  __+
• 1. Дата рождения __   __ группа крови _ Рост  _вес__
• 2. Страна и город постоянного проживания _____________
• 3. Национальность_____________             Образование___
• 4. Семейное положение (подчеркнуть): не замужем /замужем/разведена не замужем
• ФИО мужа____________________
• 5. Дети, их возраст _/_ _ _ Рост/ вес последнего при рождении_____
• 6. Трудоустройство: частичная занятость/ не работаю/ учусь/ работа на дому не работает
• 7. Должность по месту работы _______________
• 8. Количество беременностей ___ Количество абортов __выкидышей_
• 9. первый день последнего цикла _
• 10. Участие в программе суррогатного материнства ранее: да/нет- нет
• если да:
• Количество программ ___
• Количество успешных программ (родился ребенок) ___
• Количество неуспешных программ (не наступила беременность) __
• Количество прерванных беременностей нет_
• 11. Участие в донорских программах: да/нет, если да, сколько раз _нет__
• 12. Протекание беременности, осложнения___без_________
• ________________________
• 13. Осложнения при родах____нет_____________
• 14. Перенесенные хирургические операции ___нет________
• _______________________
• 15. Перенесенные травмы _____________
• 16. Наследственные заболевания ____________
• 17. Хронические заболевания _____________
• 18. Проходите ли вы сейчас какое-либо лечение  _________
• _______________________
• 19. Принимали ли вы когда-либо наркотические средства: да/нет- нет
• 20. Отношение к алкоголю______ к курению___
• 21. Находитесь ли под следствием: да/нет нет
• 22. Наличие судимостей: да/нет  нет
• 23. Предоставлены справки: Флюорография    ___ПНД_нет__ НД__нет
• 24. Наличие УЗИ органов малого таза:_прилагаю__\нет ____
• 25. Готовность к переезду полный\частичный
• 26. Желаемый гонорар
• 27. готовы на программу с полным переездом на весь срок беременности